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24.2.25

Bei der elektronischen Patientenakte passiert so viel – besser gesagt, es passiert so viel nicht. Da lohnt das Nachdenken, bis wann die Akte eingeführt wird:

aktueller Stand:

• Die Restampel rot-grün ist abgewählt. Ob Herr Professor Lauterbach die ePA noch vor dem Regierungswechsel freigibt und ob vielleicht bei schwarz-grün Herr Professor Lauterbach Gesundheitsminister bleibt, ist spekulativ.
• Der Test der ePA in den Testregionen ist gelaufen, offiziell gibt es nichts. Geleakt wurde: 1/3 der Testpraxen hat nichts testen können, weil  die Software bis zum Schluss der Testphase keine ePA-Funktionalitäten hatte. Die Hälfte der Übrigen habe die Testbögen nicht oder unvollständig ausgefüllt, weil sie sauer über die Mehrarbeit war. Folglich kann nur ein Drittel der Nutzer zufrieden gewesen sein. Nun ja, 30% wäre in der Politik ein überwältigender Sieg, also wird Herr Professor Lauterbach offiziell zufrieden sein.
• Es gibt ein Paar Datenschutzprobleme. Von D-Trust wurden 2000 Arztdatensätze ausgelesen. Das betraf allerdings die Datei, welche Ärzte knapp 500 € für den Zugang an D-Trust zahlen und nicht die Patientendaten.
• Datenschutzprobleme gibt es in ganz anderer Hinsicht: Mit der Chipkarte kann man zukünftig nicht nur beim Arzt, sondern auch beim Fußpfleger und der Apotheke wohl an die Diagnosen ran. Also kann jeder Fußpfleger sehen, welcher seiner alten Patienten eine erektile Dysfunktion hat und jede katholische Mutter kann mit der Chipkarte der minderjährigen Tochter überprüfen, ob das Kind nicht vielleicht doch die Pille nimmt. Auch die Art und Weise, wie die Zugangsrechte zu Gesundheitsdaten bei Minderjährigen in Trennungs- und Patchworkfamilien geregelt ist, ist noch nciht kommuniziert. Da ist noch Nacharbeit.

Trotzdem ist die ePA ein wichtiges Zukunftsprojekt und wir sind traurig, dass sie nicht einmal mehr bei den Patienten funktioniert, bei denen sie 2024 lief. Das liegt allerdings daran, dass mit der Masseneinführung die elektronische Patientenakte von Stufe 2 auf Stufe 3 geupgradet wird und neue Funktionalitäten hat. Das kann unsere Software noch nicht. Wir testen also nicht, sondern öden nur die stolzen Patienten an, die schon eine funktionierende ePA haben.

 

1.5.2022

Ein großes Stück der Digitalisierung des Gesundheitswesens ist die elektronische Patientenakte, kurz ePA. Eine elektronische Patientenakte ist kurz gesagt, ein Datenspeicher, der die Daten eines Patienten nicht getrennt bei verschiedenen Ärzten und Krankenhäusern, sondern zusammen auf einem Server speichert, der dann mit Hilfe einer App auf dem Smartphone übers Internet zu Hause beim Patienten oder beim Arzt gelesen und befüllt werden kann.

Die Einführung erfolgt langsam. Seit dem 1.1.21 müssen die Krankenkassen den Patienten auf Wunsch eine elektronische Patientenakte bereitstellen. Die Verbreitung erfolgt in den verschiedenen Ausbaustufen ePA 1.0 bis 3.0. Wenn man sich auf einer Quelle wie dem ePA-Magazin umschaut, dann sieht man, dass jede Krankenkasse ihre eigene App anbietet. Das sieht nach Wildwuchs aus. Seit dem 1.7.21 müssen alle Ärzte die erforderlichen Komponenten zur Verbindung mit der ePa haben (Quelle: Bundesgesundheitsministerium) und ab diesem Zeitpunkt sollen wir als Ärzte nebenbei die ePA mit den aktuellen Behandlungsdaten (nicht mit den Altdaten) befüllen. Realität: 54% der Ärzte hatten im Februar 22 einen elektronischen Arztausweis, knapp die Hälfte der Ärzte kann den Datenspeicher also weder lesen noch beschreiben. Das könnte noch dauern.

Zum Sinn des ePA:

Der Gedanke, dass ein Patient alle seine Unterlagen in digitaler Form hat, ist gut. Wir suchen viel nach alten Akten, es geht viel Zeit mit Datensuche- und Sichtung verloren. Allerdings möchte ich nicht alle Daten haben. Als Arzt bin ich verpflichtet, alle mir zugänglichen Daten zu studieren und zu bedenken. Das könnte ein Kapazitätsproblem werden. Im Zusammenhang mit der Datenmenge denke ich an das Ende der DDR und der Untergang der Staatssicherheit: Als in der DDR immer mehr Bürger aufbegehrten, kann man nicht sagen, dass die Staasi von nichts gewusst hat. Die Mitarbeiter haben sicherlich alles gewusst, sind an ihrer eigenen Datenmenge erstickt und wurden handlungsunfähig.

Bevor wir also einen elektronischen Patientenausweis (für einen Einzelpatienten und als System) beginnen, müssen wir uns damit beschäftigen, welche Daten so wichtig sind, dass sie da hineinkommen. Mal schnell zum Ende jeder Konsultation die Akte füllen ist nicht sinnvoll, dann wird nur der elektronische Mülleimer ausgekippt. Man ist sich einig, dass Arztbriefe in PDF-Form in die digitale Patientenakte kommen – optimal mit Betreff, Absender und Schlagworten. Also muss die elektronische Arztbriefschreibung umgestellt werden. Aktuell sind Papierbrief, Ausdruck mitgeben oder Fax üblich. PDF wäre für die meisten Ärzte kein Problem. Solange man die so entstehenden Briefe aus Datenschutzgründen nicht per email versenden darf, wird aus PDF ein Druck und die Verschlagwortung ist weg.  Man ist sich auch einig, dass elektronische Anwendungen wie der elektronische Mutterpass sinnvoll sind – er schließt allerdings die Hebammen aus dem Lesen des e-Mutterpasses aus.

Auch das elektronische Labordatenblatt – optimal mit einer Historie der Entwicklung der Laborwerte, so wie sie bei verschiedenen Ärzten und verschiedenen Laboren angefallen sind, wäre sinnvoll. Da kommt der PDF-Standard an Grenzen, ein einheitlicher Laborbefund wäre Voraussetzung, um eine Tabelle aus verschiedenen Laborbefunden verschiedener Leistungsträger zusammenzustellen. Bisher ist man sich weder bei den Normwerten noch bei den Maßeinheiten wirklich einig.

Der elektronische Impfausweis ist eine schon weit standardisierte Anwendung – da habe ich Hoffnung auf eine Nutzung in den 20ern dieses Jahrhunderts. Bilddatensind schon standardisiert, allerdings hat die ePA in ihrer jetzigen Form keine DICOM-Schnittstelle.

Unsinn des ePA:

Die Datenschutzgrundverordnung gibt die Möglichkeit, falsche Daten löschen zu lassen und strittige Daten sperren zu lassen. Das ist gut, recht und billig. Es ist gesetzlich festgelegt, dass bei der elektronischen Patientenakte der Patient Herr der Daten ist – er sucht die Daten aus, mit denen der ePA befüllt wird und er entscheidet, wer was lesen darf. Unverstandene und missliebige Daten darf er ohne Begründung löschen. Damit verliert die ePA als Informationsquelle für Ärzte erheblich an Wert.

2 Probleme:

1. Damit der Patient entscheiden kann, welche Daten eingepflegt werden, muss er Einsicht in die Behandlungsdokumentation bekommen (darf er heute schon) und jeden Punkt erklärt bekommen. Das setzt viel Zeit beim Arzt und medizinische und digitale Kompetenz beim Patienten voraus. Das ist unrealistisch.
2. Wenn ein Patient sich entscheidet, mir als Arzt Daten nicht zum Lesen zu geben, dann ist damit das Vertrauensverhältnis gebrochen und die Behandlung schlagartig beendet. Die Datenhoheit ist ein zweischneidiges Schwert. Praktische Beispiele:
   Depressionen und psychische Probleme sind häufig, werden von den Patienten als stigmatisierend empfunden und jetzt schon auch auf ausdrückliche Nachfrage nicht erwähnt. Trotzdem muss ich sie wissen, denn abgesehen von der Fehldiagnostik, wenn die Psychosomatik nicht bekannt ist, kann ich zum Beispiel mit Rheumamedikamenten Depressionen verschlechtern – ich muss sie also erfragen und von ihnen wissen. Wenn ich dann erst im Komplikationsfall vom Problem erfahre oder eine seit 10 Jahren behandelte Depression entdecke, fehlt die Grundlage für eine Weiterführung der Behandlung. Das gleiche Problem entsteht, wenn ich eine inkomplette Akteneinsicht habe und mir die hinterfragten e-Akten verborgen wurden. Der Patient fliegt raus.
   Eines der wesentlichen Argumente für den ePA ist die Vermeidung von Doppeldiagnostik. Dabei bestehen bei der Neufertigung von Befunden (MRT oder komplette Rheumasuchen) häufig Erwartungshaltungen, dass beim nächsten mal doch etwas Anderes herauskommt. Das Nichterwähnen der Vordiagnostik zum Zweck der Neufertigung ist ein bei ca. 1/3 der Neupatienten geübtes Problem. Wenn ich keine Akteneinsicht habe, kann ich die Doppeldiagnostik nicht vermeiden. Der wirtschaftliche Sinn des ePA – Vermeidung von Doppeldiagnostik – wird nicht erreicht.

Zusammenfassung: Ich werde den ePA sicher befüllen und mir Mühe geben, ihn mit sinnvollen strukturierten Daten zu füllen. Als Informationsquelle muss ich ihn mit großem Misstrauen behandeln.

 

Es ist vorgesehen, hier über praktische Probleme, Lösungsansätze und Irrwege im Zusammenhang mit der dpa zu schreiben. Innerhalb von zwei Wochen gab es 3 Fortbildungsangebote zur ePA, es tut sich als etwas. Bisheriger Stand: Technik haben wir. Testlauf nicht möglich, weil wir niemanden mit ePA-App kennen.

27.6.2022

Heute hat die erste Patientin per mail Mitgeteilt, dass sie es nett fände, wenn wir ihre elektronische Patientenakte befüllen. Das ist dann die zweite Anforderung in 2022.Ich weiss  nicht, ob sie erwartet, dass wir jetzt mal – so ganz ohne Anwesenheit oder Zugangsdaten – ihre ePA befüllen oder ob das nur die Frage war, ob wir bereit sind, das zu tun.

Wir sind nicht bereit. Wir sind unfähig, die EDV zu bedienen. Bisher haben unsere Kinder bei ihr Krankenkasse, der HKK, trotz diverser Anrufe keine Zugangsdaten bekommen. Aber wir kennen den theoretischen Weg: Gematik-App oder HKK-APP herunterladen, Namen vergeben, Passwort anfordern, zur Krankenkasse gehen oder Postidentverfahren, ein Übergangspasswort bekommen, HKK-App anmelden, ePA beantragen, noch ein Passwort per Post und dann läuft das. Theoretisch. Praktisch brauchen wir einen Probelauf, dann können wir für einzelne Patienten, die genau wie wir länger bleiben wollen, nach Feierabend die ePA befüllen. Bis das in der Routine läuft, muss das Personal geschult sein. Ich habe der Patientin geschrieben „2024 nochmal nachfragen!“ und hoffe, sie nimmt es nicht als Zynismus.

6.7.2022

Unser erstes Kind hat es geschafft: Gematik-App anmelden, zur Kasse gehen, freischalten lassen und dann auf den Postbrief mit der PIN warten. Die Pin funktioniert und auf der Gematik-App waren dann, oh Wunder, Rezepte, die beim Probelauf des E-Rezeptes entstanden sind.

Erste Erkenntnis: Für das E- Rezept ist es zum Senden nicht nötig, dass das Handy des Patienten in unserer EDV eingeloggt ist. Es muss noch nicht mal eins geben, das geht auch hinterher. Ich bekomme noch Bericht, ob man die PIN zum Einlösen der Rezepte benötigt oder ob auch das so einfach geht.

Zweite Erkenntnis: Für die Freischaltung der elektronischen Patientenakte muss die Karte ins Lesegerät, Pin eingeben. Der Rest geht abends. Wochenende ist Test.

21.08.21

Die ePA funktioniert!

Am Freitag war ein Mitarbeiter des second-level-Kundendienstes von CGM Medistar auf unserer EDV – er hat das System in Gang bekommen. Vorgeschichte: Bisher 5 Hotlinemitarbeiter haben keinen Fehler gefunden, es ging nur nicht. Der Kollege hat an Stellen gesucht, wo die anderen nicht waren – sehr effektiv. Die Datenverbindung der C-Box unseres Servers waren nicht freigeschaltet. Wir auch, weder wir noch die Hotline wusste, dass wir so etwas haben. Die elektronische Patientenakte läuft nicht über die Telematikinfrastruktur, die braucht sie nur zum Zugriffsrechte prüfen. Sie hat ein Extrasystem namens c-Box. Der Mitarbeiter hatte eigene Testdaten vorbereitet (sogar von seiner privaten Patientenakte, weil die Profis auch keine Testdatensätze haben. Er war dann aber auch bereit, mit unseren bereitgestellten Probedaten zu arbeiten.

So habe ich heute mit der elektronischen Patientenakte unserer Tochter gespielt, weil es für so etwas keinen Dummypatienten namens Testmann oder Mustermann gibt. Es gab dabei eine ganze Reihe von Erkenntnissen, die mir mehr oder weniger gefallen, aber vielleicht dem Nächsten, der die ePA zum Laufen bringen möchte, hilft.

• Für den Zugriff auf die EPA muss entweder der Patient  in seiner App die Arztpraxis für den Zugriff freischalten oder er kann es in der Praxis mit Chipkarte und PIN nachholen. Eins von beiden reicht.
• Der Patient muss nicht anwesend sein, Zugriffsrechte reichen.
• Die elektronische Patientenakte funktioniert wegen der Identifikation des Arztes genau an einem unserer 12 Arbeitsplätze – an dem, wo mein elektronsicher Arztausweis gesteckt ist. Es ist also nicht ohne Ressourcenkonflikt vorstellbar, dass eine Mitarbeiterin während der Arbeit eine elektronische Patientenakte befüllt. Sie würde damit den einzigen Platz blockiert, wo jemand e-Rezepte oder e-Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen schreiben muss. Falls der Patient eine elektronische Patientenakte hat, kann ich auch nur an diesem Arbeitsplatz einsehen, wo der e-Arztausweis gesteckt ist.
• Wenn ich einen Patienten aufrufe, prüft das System, ob ein ePA vorliegt. Das dauert ca. 20 Sekunden. Wenn er eine elektronische Patientenakte findet, braucht der Arbeitsplatz weitere 60 Sekunden, um die Zugriffsrechte zu klären. Während der Zeit ist der Arbeitsplatz merklich langsamer. Dann wird mit Hilfe eines Buttons gezeigt, dass eine zugreifbare elektronische Patientenakte vorliegt.
• Die elektronische Patientenakte öffnet sich in einem Extraprogramm namens EPA-Browser, der bei Zugriff den Arbeitsplatz für alle parallel arbeitenden Programme sperrt. Das Herunterladen der Dokumentenliste mit 0 Dokumenten dauert 3 Sekunden, mit 2 Dokumenten 12 Sekunden. Längere Akten weiß ich noch nciht.
• Das Hochladen eines Dokumentes, das in PDF-Form (nicht der Standard) vorliegt, dauert um die 3 Minuten. Es müssen angegeben werden: Titel des Dokumentes, Art des Dokumentes (Arztbrief, Krankenhausbericht, Befundanforderung, Labordaten…); Ersteller des Dokumentes (mit Namen, Einrichtung, Rolle (Arzt, Apotheker, Datenadministrator, Patienten selber…), Fachrichtung, Art der Einrichtung (Arzt, Krankenhaus); Datenformat (JPEG, PDF, DICOM); Hochlader des Dokumentes wieder mit Namen, Einrichtung, Rolle (Arzt, Apotheker, Datenadministrator, Patienten selber…), Fachrichtung, Art der Einrichtung (Arzt, Krankenhaus), jetzt aber Telefon und email,  – GottunddemProgrammiererseidank bietet das Programm hier ein paar Voreinstellungen an – und zum Schluss kann ich ein Kommentarfeld befüllen.
• Unsere Befunddatenbank Arcforge hat keine Schnittstelle zum elektronischen Patientenausweis. Man muss also jeden in TIFF gespeicherten Arzt-, Krankenhaus-, MRT- oder Rehabericht, jedes Röntgenbild einzeln auf den Desktop oder in ein Extraverzeichnis ablegen, damit man sie händisch in ein einen ePA einfüllen kann. Über die Einstellung eines kompletten MRT-Datensatzes mit 300 Bildern verschiedener Serien mag ich jetzt nicht nachdenken.
• Der ePA-Browser ist für Ärzte ein Standardprogramm. Es muss mich nicht interessieren, dass auf Patientenseite jede der 80 Krankenkassen eine eigene App hat.

Ich habe bisher 2 recht komplizierte Patienten, die behaupteten, sie haben die App freigeschaltet. Beiden werde ich nächste Woche anbieten, ihren ePA zu befüllen. Ich werden die benötigte Zeit und die Seitenzahl messen und schauen, wie sauer die 10,03 Euro für die Erstbefüllung eines EPA verdient sind. Davon hängt ab, ob wir das regelhaft anbieten können. Prinzipiell sind wir verpflichtet, die EPA zu befüllen. Wenn das über 30 Minuten dauert, würde ich allerdings nur einen EPA pro Woche schaffen. Bei 1600 Dauerpatienten sind das 32 Jahre Warteschlange, wenn alle fragen. Ups.

Gleichzeitig werde ich unseren Datenbankanbieter Starc-Medical motivieren, sich mit der Sache zu beschäftigen. Die meisten Dokumentenpflichtangaben (Rolle, Fachrichtung, Lesedatum, Dokumentenart…) liegen in der Datenbank vor. Da fehlen einfach die Schnittstelle und die ePA-gerechte Standardisierung der Dokumente – optimal alle Texte als PDF.

 

 

Gelegentlich gibt es Grund, bei Überweisungen an der Zurechnungsfähigkeit und fachlichen Qualifikation des überweisenden Arztes zu zweifeln. Leider nehmen derartige Überweisungen in letzter Zeit zu und da fragt man sich nach den Gründen. Bei den blödesten Überweisungen haben wir jetzt mal nach dem Arzt gefragt und es war mehrfach dieselbe, eigentlich geschätze Praxis. Eine Rückfrage beim überweisenden Arzt wünschten die Patienten nicht, er können schließlich nichts dafür und wisse auch nichts von der Überweisung.

Erklärung: Auf der Homepage der freundlichen Praxis ist zwischen dem Button „<Rezept>“ und dem Button „<Terminanfrage>“ auch ein Button „<Überweisung>“. Da kann man dann als Patient der Praxis neben seinem Namen, seiner Adresse, Geburtsdatum und Krankenkasse den Namen des gewünschten Facharztes eintragen und dann wird das so ausgedruckt, ärztlich unterschrieben und ist gültig.

Man kann gleichzeitig zwei Überweisungen bestellen, die dann an den Orthopäden und den Rheumatologen in uns gehen. Die rheumatologischen Verdachtsdiagnosen der letzten Tage waren „Patellafraktur“, „Unwohlsein“ und „Hausartzvermittlungsfall“.

Selbstredend kommen die Patienten dann ohne zweckdienliche Unterlagen. Es hat ihnen ja niemand sagen können, dass so etwas nötig ist, denn das Einlesen der Chipkarte und das Abholen der Überweisung konnte eine Nachbarin erledigen.

 

Leider unterschreibe ich auch manchmal Überweisungen, wo ich mich darauf verlasse, dass eine Mitarbeiterin das Richtige draufgeschrieben hat. In keinen Fall würde ich Patienten die Möglichkeit geben, die Überweisung selber auszufüllen und dabei auch noch Reizworte wie „dringend“, Notfall“ oder „Hausarztvermittlungsfall“ eingearbeitet werden. Bisher stand da nur „Hausartzvermittlungsfall“. Das ist wie der Aufdruck „Pozilei“ auf einem grünen Auto – nicht verboten, nur irreführend.

Ich habe auf dem Logo rechts den Namen der Praxis entfernt, denn wir wollen zuerst ein Gespräch mit den Kollegen führen und ausloten, ob sie stolz sind auf die Errungenschaft, den Serienfehler einsehen oder als Kompromiss wenigstens gründlicher schauen, was sie da unterschreiben. Ich fürchte, es wird konfrontativ.

Das Kapital hat einen Horror vor Abwesenheit von Profit oder sehr kleinem Profit, wie die Natur vor der Leere. Mit entsprechendem Profit wird Kapital kühn. Zehn Prozent sicher, und man kann es überall anwenden; 20 Prozent, es wird lebhaft; 50 Prozent, positiv waghalsig; für 100 Prozent stampft es alle menschlichen Gesetze unter seinen Fuß; 300 Prozent, und es existiert kein Verbrechen, das es nicht riskiert, selbst auf Gefahr des Galgens. Karl Marx, das Kapital, erster Band.

9 Millionen Euro hat eine Investorenkette für eine Orthopädenpraxis auf dem platten Land gezahlt. Von 9.000.000 € könnte man unsere Praxis 20fach neu gründen – mit Möbeln, Großgeräten, EDV und Erstbezugsgrundreinigung. Ich fand schon die 400.000 € pro Arztsitz, die mir zwei MVZs anlässlich meiner Tumorerkrankung für die Übernahme angeboten haben, in vielerlei Hinsicht sittenwidrig. Zunächst die persönliche Mitteilung: Ich habe den Tumor gut überstanden, bin ein Jahr rezidiv- und medikamentenfrei und gedenke trotz buchtechnisch 100% Grad der Behinderung noch lange weiterzuleben und zu arbeiten. Dann fand ich einen „unter-vier-Augen-Kommentar“ eines Geschäftsführers eines iMVZ kennzeichnend für Teile der Branche: „Na ja, Budgetüberschreitungen sind bei uns selbstverständlich nicht drin. Wir können Ihnen die Behandlung von überteuerten Patienten nicht gestatten. Wenn Sie das realisieren, bekommen Sie bestimmt eine Depression und sind erstmal – sagen wir – ein dreiviertel Jahr krankgeschrieben. Dann sind die Rheumapatienten weg und wir haben den Sitz sicher.“  iMVZ bedeutet investorengeführtes MVZ, die Erwirtschaftung von Renditen steht vor ethischen und moralischen Beweggründen. Vielleicht stehen Ethik und Geld auch gleichberechtigt nebeneinander und Finanzkapitalgesellschaften sind gemeinnützige Einrichtungen. Dann hab ich wohl etwas falsch verstanden.

Wir verkaufen nicht an ein MVZ. Punkt.

Mein Vater hat um 2006 seine Praxis nach der Berentung an ein MVZ verkauft, danach dem Niedergang seiner Praxis und den Nöten seiner Patienten zusehen müssen. Eine Weile hat er „ein bisschen“ weitergearbeitet, dann hat die kassenärztliche Vereinigung den Sitz vom MVZ rückübertragen. Er hat bis zu seinem Ableben im 73. Lebensjahr seine Patienten weiterversorgt. Das war eine hässliche Geschichte.

Nicht nur gefühlt nehmen MVZ (offiziell Medizinische Versorgungszentren) derzeit zu wie Umweltschäden und AFD-Plakate. Der Grundgedanke des MVZ: Ein Arzt sollte als Arzt arbeiten können und sich nicht um Lohnbuchhaltung, Finanzlangfristplanung, Fußbodenreinigung und EDV-Pflege kümmern müssen, ist gut. Ärzte sind Freiberufler und müssen sich um sämtliche Organisation persönlich kümmern oder teuer delegieren. Manche Kollegen können das nicht oder wollen nicht mehr. Wenn die Kassenärztliche Vereinigung dann in einem unterversorgten thüringischen Landkreis einen Eigenbetrieb gründet, wo sich ein Geschäftsführer sich um all diese Dinge kümmert, während 22 eigentlich lange berentete Kollegen 5 Arztarbeitsplätze teilen, soweit Gesundheit, Urlaubswünsche und Enkel das zulassen, dann ist das lobenswert. Sonst möchte in manchen Gegenden kein junger Arzt arbeiten. Gerade die Einführung der Telematikinfrastruktur tut man sich als alternder Arzt, der noch das Fax gewohnt ist, ungern auf die letzten 2 Jahre vor der Rente an, erst recht nicht die ersten 8 Jahre nach der Rente mit jedes Jahr neuem Chaos in der Telematikinfrastruktur. So lange arbeiten Ärzte durchschnittlich – bis 73.

Etwas problematischer wird es, wenn Krankenhäuser Arztsitze kaufen, um mit einer sogenannten Portalpraxis Einweisungen für ihre operativen Kapazitäten zu generieren. Die Geschäftsführer und die Kollegen sind dann regelmäßig enttäuscht, wenn die Patienten nicht mit dem Wunsch nach „Knie-TEP links, Hüfte rechts!“ in die Sprechstunde kommen, sondern nicht operierbare Fersensporne zeigen, Einlagen wollen oder ganz viel Krankengymnastik und eine Beratung zur Verhinderung der lukrativen Knieendoprothese wünschen. Die Patienten sind dann gelegentlich enttäuscht, vereinbaren den nächsten Besuch bei einem nicht kettengebundenen Kollegen und schimpfen über die lange Wartezeit, die sie im MVZ nicht hatten. Hier in Gifhorn haben wir derzeit 2 Kollegen im MVZ des Herzögin-Elisabeth-Heim Braunschweig (einer davon kurz vor der Rente), 2 Kollegen im MVZ der Helios GmbH (einer davon arbeitet offiziell heute an drei verschiedenen Orten gleichzeitig), 2 überwiegend unfallchirurgisch tätige Kollegen für Unfallchirurgie und Orthopädie auf ehemaligen Unfallchirurgischen Sitzen und mit den Dres. Merkel, Pröve und 2x Sensse noch 4 frei und konservativ orthopädisch arbeitende Kollegen ohne Geschäftsführer im Nacken.

Nach einer Erhebung der bayrischen Ärztekammer ist erwiesen, das arztgeführte MVZ im Durchschnitt 5,8 % mehr pro Patient abrechnen, investorengeführte MVZ deutlich mehr. Mit der Qualität oder dem Inhalt der Behandlung konnte man das nicht erklären.

Natürlich weiß ich nicht, ob ich das MVZ Helios jetzt als krankenhausassoziierte Arztpraxis rechnen soll oder als investorengeführte Einrichtung zur Erzielung von Gewinnen, nur weil die Großinvestoren Fresenius und Blackrock (ich denke an Herrn Bundeskanzlerkandidatenbewerber Friedrich März) dahinterstehen. Die Konzerne haben auf jeden Fall politischen Rückenwind, wenn man die GesundheitsministerInnen Herrn Professor Lauterbach (ehemaliger Aufsichtsrat der Rhön AG), Jens Spahn (Gründer der Pharmalobbyagentur Politas), Daniel Bahr (ehemals Vorstand der Allianz privaten Krankenversicherung) und Ulla Schmidt (Vorstand der Siegfried Holding, Pharmaunternehmen der Schweiz) ansieht. Gesundheitsminister dazwischen waren Hermann Gröhe und Philip Rösler. Die waren sauber und haben keine großen Beiträge zum MVZ-Vormarsch geleistet. Man kann zusammenfassen: „Die Industrialisierung der ambulanten Medizin schreitet voran.“

Was hat der Arzt von einem MVZ?

• Zunächst sind viele Praxen derzeit unverkäuflich, es finden sich keine Nachfolger für die überalterte Ärzteschaft. Bevor niemand die Versorgung übernimmt, kauft das nächste Krankenhaus oder die Gemeinde den Sitz, um mit angestellten Ärzten irgendwie weiterzumachen. Da in strukturschwachen Gegenden alle Fachrichtungen schwer zu bekommen sind, entstehen so schnell größere lokale Strukturen. Das hat wenig mit dem iMVZ zu tun, die sitzen in den großen Städten und kaufen Radiologie-, Augen- oder Zahnarztpraxen und neuerdings auch andere Fachrichtungen. Der Arzt hat eine bessere Alterssicherung vom MVZ.
• Der Arzt bringt seine medizinische Expertise in die Praxis ein, behandelt Patienten und erhält dafür ein festes Gehalt. Es ist meist deutlich weniger als ein Erlös einer frei niedergelassenen Praxis, aber sicher und konstant. Man kann als Kassenarzt auch mal rote Zahlen schreiben.
• Man ist Arzt. Alle nebenbei erworbenen Kompetenzen als BWLer, Informatiker, Jurist und Handwerker sind unnötig, um den Fortbestand der Praxis kümmert sich die Geschäftsführung.
• Die Lebensplanung ist flexibel. Wenn man sich als Arzt niederlässt, hat man zunächst einen großen Schuldenberg und bezahlt 10-20 Jahre Kredite ab. Wenn die Arbeitsbedingungen im MVZ nicht gefallen, der kann gesetzlich kündigen und irgendwo anders neu anfangen, auch in Teilzeit, mit Sabbatical und was die work-life-Balance so an Annehmlichkeiten bietet.
• Mutterschutz und Elternzeit gibt es nicht für selbständige Ärztinnen, im MVZ schon.
• Geld. Überraschend lassen sich mit Arztpraxen hohe Gewinne erwirtschaften und so werden für die nötigen Kassenarztsitze sechsstellige Summen gezahlt.
• keine Investitionskosten als Berufseinsteiger.
• bei MVZ aus mehreren Fachrichtungen eine bessere Vernetzung zwischen den Disziplinen. Das geht allerdings auch bei Ärztehäusern, wichtig sind die räumliche Nähe und der Wille zur Kommunikation.

Was stört einen Arzt am MVZ?

• Der Arzt ist Teammitglied, nicht mehr Chef. Offiziell darf sich ein MVZ-Geschäftsführer nicht in medizinische Belange mischen. Trotzdem werden ständig Informationen über Anweisungen wie Budgeteinhaltung, OP-Einweisungsquote, Abweisung bestimmter Patientengruppen etc. diskutiert. Da die Medizinischen Fachangestellten nicht dem Arzt, sondern der Praxismanagerin unterstellt sind, hat das Management sehr viel zu entscheiden, der Arzt entsprechend wenig.
• In großen Ärzteteams leidet die Arzt-Patientenbindung. Auch in großen Gemeinschaftspraxen wird man häufig von nach Dienstplan wechselnden Ärzten behandelt. Das Problem nimmt mit der Größe der Struktur zu. Wir haben im Nordkreis Gifhorn ein großes Hausarzt-MVZ mit mindestens 4 Standorten. Laut Homepage sind einige Ärzte an mehreren Standorten beschäftigt. Als Steigerung vermietet das MVZ die Gifhorner Sprechzimmer an ein weiteres MVZ unter.
  Die Patienten beklagen häufig wechselnde Behandler, kennen ihren Arzt meist nicht mit Namen und wissen durch die Räumlichkeitenteilung noch nicht einmal sicher, bei welchem MVZ sie Patienten sind. Im Umkehrschluss dürfte auch der Arzt die Patienten nicht ganz so gut kennen wie in der inhabergeführten Praxis, wo man mit dem Inhaber redet.

Was hat ein Patient vom MVZ?

• In einem MVZ aus verschiedenen Fachrichtungen sollte die Patienten von der engen Zusammenarbeit profitieren. Wir haben allerdings MVZs in der Nähe, die Diagnostik überweisen, die sie selbst intern fachlich, aber nicht von der Kapazität her leisten können.
• Immer einen Ansprechpartner. In einem MVZ haben selten alle gleichzeitig Urlaub, bei mehreren Ärzten gibt es auch längere Öffnungszeiten.
• ärztliche Versorgung. Die freie Arztwahl ist meist durch Kapazitätsgrenzen eingeschränkt. Man muss in strukturschwachen Gegenden wie Gifhorn froh sein, wenn es noch ein MVZ gibt, das Ärzte beschäftigt.
• für Menschen mit Migrationshintergrund häufig ein sprachlich und kulturell breiter aufgestelltes Team als in der Einzelpraxis.
• eine schönere Homepage und eine einfachere Kommunikation mit der Praxis. Geschäftsführer und Praxismanager sind kommunikationsgeschult und marketingorientiert und haben Zeit für so etwas.

Was stört Patienten an MVZs?

Ohne Zweifel: Es gibt gut funktionierende MVZs, mit denen wir gern zusammenarbeiten. Die Regel ist das leider nicht.

• Häufig hören wir Klagen über wechselnde Ansprechpartner während einer Behandlung in MVZs.
• Das Problem, dass ein niedergelassener Arzt eingeschränkt oder kein Deutsch spricht, haben MVZs und Krankenhäuser exklusiv. Kein kommunikationsgestörter Arzt bekommt eine Zulassung als Kassenarzt. Im MVZ fällt so etwas weniger auf, da muss nur der ärztliche Leiter offiziell mit der Kassenärztlichen Vereinigung kommunizieren.

 

 

 

 

Wenn Ärzte Budgets überziehen, Medikamente in Fällen verordnen, für die das nicht zugelassen ist oder im Sprechstundenbedarf Medikamente beziehen, die nicht in der aktuellen Liste der Sprechstundenbedarfsvereinbarung stehen, werden sie zur Kasse gebeten. Wir haben etwa ein derartiges Verfahren pro Halbjahr, von 30 € bis 12 Millionen € waren schon verschiedenste Summen dabei.

Das größte derartige Verfahren war ein Richtgrößenprüfung für den Medikamentenverbrauch für das Jahr 2013 über 12 Millionen €, der im Oktober 2015 erstinstanzlich und Dezember 2019 zweitinstanzlich verhandelt wurde und bei dem die Nichtvergleichbarkeit und damit die Nichtprüfbarkeit der Praxis festgestellt wurde. Genaueres kann man hier finden.

Nach dem Freispruch scheinen wir die Audi-BKK verärgert zu haben. Wir haben auffällig viele Prüfungsverfahren der Audi-BKK, genau gesagt 8 von 9 Verfahren insgesamt. Auch die Streitkultur der Kassen unterscheidet sich erheblich.

November 18:

Die Audi-BKK fordert 4907,61 € für eine Verordnung Enbrel aus 1/2015, das nur bei axialer Spondylarthritis zugelassen ist, bei einem Patienten mit axialer Spondylarthritis und Morbus Reiter. Man kann auch 2 Rheumas haben. Antrag später abgelehnt.

Die Audi-BKK fordert 36,75 € für eine Packung eines Duloxetin-Nachahmers und bei einer anderen Patientin 5,85 € wegen des Originals von Duloxetin. Duloxetin ist international Therapiestandard bei der Fibromyalgie und international, aber nicht in der EU für Fibromyalgie zugelassen. Eine Zulassung hat es für Depressionen und Angststörungen. Ein Regress von 42,60 € wurde festgelegt und bezahlt. Drei Punkte sind an dem Verfahren über die Fibromyalgie und Duloxetin bemerkenswert.

1. Ein Prüfungsverfahren wegen 5,85 € könnte unter die Geringfügigkeitsgrenze fallen. Das Verfahren kostet Tausende, aber nicht die Audi-BKK, sondern nur die Allgemeinheit.
2. Es wäre zu erklären, wieso das Original von Duloxetin nach Abzug von Steuern, Patientenanteil und Krankenkassenrabatt 5,85 € kostet, der politisch gewollte billigere Nachahmer dagegen 36,75 €.
3. Ein Prüfungsverfahren und ein Regress sollen den Arzt schulen und von seinem Fehlverhalten abbringen. Nach dem Regress haben wir uns überlegen müssen, was wir mit den 250 Fibromyalgiepatienten tun, von denen ein großer Teil Duloxetin bekommt. Die Audi-BKK warf uns auch fachfremde Behandlung vor, Fibromyalgie gehöre nicht zum Rheumatologen. Also haben wir die Patienten systematisch zum Schmerztherapeuten geschickt, der a) auch einen Terminmangel hat und b) genauso von der Audi-BKK wegen Duloxetin geprüft wurde. Die Patienten sind aus der Versorgung gefallen oder haben Behandlungsplätze außerhalb des Wirkungsbereiches der Audi-BKK gefunden. Wir bieten seitdem keine Therapie der Fibromyalgie mehr an und haben noch knapp unter 50 Patienten, die in der Regel ein zusätzliches entzündliches Rheuma oder eine psychiatrisch diagnostizierte Angststörung haben.

Februar 19:

Die Audi-BKK fordert 4909,07 € für Enbrel aus 2/2015, gleicher Patient wie November 2018. Antrag abgelehnt. Kann man solche Verfahren nicht zusammenlegen? Weiß die Audi-BKK beim Erstverfahren 2018 nicht, was sie 2015 ausgegeben hat oder möchte sie die Anzahl der Verfahren erhöhen?

Die Audi-BKK fordert 196,55 € für eine dritte Fibromyalgiepatientin mit Duloxetin. Antrag stattgegeben und bezahlt.

Mai 19:

Die Prüfungsstelle schließt das erste Verfahren zu Enbrel zu unseren Gunsten ab, Duloxetin mussten wir bezahlen.

Juli 2019:

Die Audi-BKK fordert am 27.7.19 4700,47 € für eine Packung Olumiant aus 2017, weil die Behandlung nicht leitliniengerecht vorher mit dem günstigeren Methotrexat stattgefunden hat. Die vorbehandelnde Kollegin hatte mit Methotrexat behandelt, es wurde nicht vertragen. Das war allerdings aus der EDV der Kasse nicht ersichtlich, weil die Praxis das Methotrexat aus dem Therapierückläuferbestand weitergereicht und nicht rezeptiert hat.

Die Audi-BKK fordert  am 31.7.19 in einem zweiten Verfahren 9000,98 € für zwei Packungen Olumiant aus 2018 bei der gleichen Patientin. Man hätte 9400,94 € fordern können, weil das Medikament immer noch 4700,47 € kostet. Die mathematischen Fähigkeiten der Audi-BKK sind hier nicht Thema. Ablehnung beider Regressanträge im März 20.

August 2019

Die Prüfungsstelle schließt auch das zweite Verfahren über eine Packung Enbrel zu unseren Gunsten ab.

September 2019:

Die Audi-BKK wirft mir einen off-Label-use von Cosentyx vor über mehrere tausend Euro vor. Ursache war eine EDV-bedingte Fehlcodierung einer Diagnose. Prüfantrag abgelehnt.

August 20

Die Audi-BKK stellt einen Prüfantrag wegen Rezeptierung von Allergospasmin, einem Notfallmedikament für Asthmatiker. Ich habe es für eine Rheumatikerin mit zusätzlichem Asthma rezeptiert, weil die Lungenärztin langfristig erkrankt und das Notfallmedikament verfallen war. Dadurch wurde das Asthma in dem Quartal nicht dokumentiert und prompt gab es ein Prüfungsverfahren. Ablehnung des Begehrens im Januar 21.

Zwischenspiel: mal nicht die Audi-BKK. Die Siemens-BKK wirft mir für 11828,91 € vor, ein Biologikum bei Psoriasis-Arthropathie eingesetzt zu haben, ohne vorher die Vergleichstherapie einzusetzen. In dem Falle war richtig Archivarbeit nötig. Der Patient war 1980 erkrankt, da war ich noch Student. Er bekam Methotrexat 1999, da wurde ich Facharzt. Die damals behandelnden Ärzte waren durchgängig im Ruhestand oder verstorben. Es gab noch Unterlagen an einer Uniklinik, die ihr Archiv für Forschungszwecke länger aufhält, sonst hätte ich das bezahlen müssen. Nach Zusendung der Behandlungsaltunterlagen hat die Siemens-Betriebskrankenkasse den Prüfungsantrag mit Bitte um Entschuldigung für den Aufwand zurückgezogen.

Die Prüfungsstelle stellt die Stellungnahme der beklagten Ärzte den Antragstellern (Krankenkassen) regelhaft zur Verfügung mit der Frage, ob das Verfahren zurückgezogen werden soll. Ein Einlenken bei sinnlosen Verfahren zur Kostensenkung und Reduktion des Nervenkrieges habe ich schon bei einer AOK und hier bei der Siemens-BKK gesehen, aber nicht bei der Audi-BKK. Schade.

Juli 21

Zwischenspiel: Die AOK Sachsen-Anhalt fragt im MDK-Verfahren bei einem Patienten mit adultem Morbus Still, einem seltenen Rheuma, warum das teure Canakinumab mit Jahrestherapiekosten über 120.000 € und nicht das wesentlich günstigere Tozilizumab für 20.000 € bei einem Patienten eingesetzt wird und ob es nicht möglich ist, die wirtschaftlichere Alternative Tozilizumab einzusetzen. Das fragt die AOK nicht über die Prüfungsstelle Niedersachsen, sondern auf dem kleineren Dienstweg über den medizinischen Dienst der Krankenkasse. Es geht also auch einfacher. Wir haben uns die Anfrage zum Anlass genommen, alle Morbus-Still-Patienten und alle Canakinumab-Patienten zu überprüfen und einen Patienten gefunden, bei dem eine Ersparnis möglich war. Kommentar: So soll ein Prüfungsverfahren laufen – kleine Anfrage, große Wirkung für die Allgemeinheit, leider nicht für die AOK Sachsen-Anhalt. Es betraf nicht ihren Patienten, der hatte die Alternative nicht vertragen. Da war er noch nicht bei der AOK, das konnten die Mitarbeiter also nicht wissen.

September 23

Die Audi-BKK fordert 107,20 € für die Verordnung von Pregabalin aus 1/22. Pregabalin ist ein Medikament gegen Nervenschmerzen. Die Patientin hat ein Rheuma und dadurch unter anderem chronische Nervenschmerzen. Sie bekommt seit 2016 Pregabalin, wechselseitig vom Schmerztherapeuten oder von uns. Leider stand in dem betreffenden Quartal die Diagnose „chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren“ nicht drin, sondern nur in den Vor- und Nachquartalen. Am 19.9.23 ging unser Antwortschreiben an die Audi-BKK und die Prüfungsstelle.

November 23

Die Audi-BKK fordert 102,84 € für die Verordnung einer weiteren Verpackung Pregabalin aus 2/22 bei der gleichen Patientin. Man hat das Antwortschreiben zum ersten Fall nicht zu Kenntnis genommen, man weiß es nicht zu deuten oder man möchte sich streiten. Und man ist technisch nicht in der Lage oder nicht willens, beim Starten eines Prüfungsverfahrens zu überprüfen, ob es Folgeverordnungen gibt, die man einschließt, damit der Streitwert über die Geringfügigkeitsgrenze kommt.

Februar 2024: 

Die Prüfungsstelle teilt mit, dass die Prüfungsverfahren wegen Pregabalin zu unseren Gunsten ausgegangen sind. 

 

Zusammenfassung:

Prüfungsverfahren nerven, man fühlt sich bedroht. Es gibt einen kleinen Dienstweg, den die Audi-BKK nicht nutzt. Es gibt die Möglichkeit, die Zahl der Verfahren zu reduzieren und mehrere Quartale zusammenzufassen, die die Audi-BKK nicht nutzt. Es gibt die Möglichkeit, Verfahren abzukürzen, wenn man Unrecht hat – die die Audi-BKK nicht nutzt. Ich bestreite nicht das Prüfungsrecht der Audi-BKK. Aber ich denke, die Audi-BKK missbraucht dieses Recht.

Und Prüfungsverfahren ändern etwas am Verordnungsverhalten der Ärzte. In einem Fall haben wir eine Möglichkeit gesehen, viel Geld zu sparen. Dankeschön! Im dreimal monierten Falle von Duloxetin haben wir die Verordnung des Medikamentes eingestellt und die Behandlung der Patienten, bei denen immer wieder eine Klinik oder Rehaeinrichtung das Medikament ansetzt, nicht mehr angeboten. Für die Fibromyalgiepatienten hat sich damit die Situation sehr verschlechtert, denn auch andere hatten ein Prüfungsverfahren wegen Duloxetin. Leider gilt in unserer Ellbogengesellschaft „Selbstschutz ist ein wichtiger Teil der Professionalität. “ auch für Ärzte.

Ich habe mich beim Bundesamt für Soziale Sicherung, der Aufsichtsbehörde der überregionalen Krankenkassen, über die Audi-BKK beschwert. Ich erwarte nicht, dass ich das Verhalten der Krankenkasse ändere. Möglicherweise bekommt mir die besondere Aufmerksamkeit der Kasse auch schlecht, die haben mehr Anwälte. Trotzdem kann man es versuchen. Wer gegen Rechtsaussen demonstriert, riskiert auch Ärger und trotzdem ist das Aufstehen richtig.

Immerhin habe ich schon eine schriftliche Stellungnahme des Bundesamtes: „Beschwerde eingegangen.“

Februar 24 kam die endgültige Stellungnahme:

Das Bundesamt für Soziale Sicherung teilt mit, dass die Audi-BKK zu unserer Beschwerde über die immer wieder bis zum Ende ausgekosteten Prüfungsverfahren Stellung genommen habe. Das Bundesamt stellt fest, dass sich die Audi-BKK innerhalb des gesetzlichen Rahmens bewege. Nun, das habe ich nie bestritten. Insbesondere sei die BKK der Auffassung, dass das Ergebnis von Prüfungsverfahren besser akzeptiert werde und eine bessere erzieherische Wirkung für künftige Verfahren habe, wenn es bis zum Spruch der Prüfungskommission durchgezogen werde. Das klingt gut, logisch und lässt mich an der Zurechnungsfähigkeit der Prüfungssachbearbeiter zweifeln:

Ein für die Audi-BKK absehbar klar verlorenes Verfahren wird also nicht vorzeitig beendet, weil die Akzeptanz besser ist. Ich werde sicher beim Rückzug der Gegenseite nicht klagen, wenn ich meine langanhaltende Bürokratie nicht bekommen. Also meinen die Sachbearbeiter, sie selbst akzeptieren die Ergebnisse ihrer Prüfungen erst, wenn sie ganz sicher von höchster Stelle Unrecht bekommen haben? Das klingt nach institutionalisierter Starrköpfigkeit und Unbelehrbarkeit.

Und es habe also eine bessere erzieherische Wirkung, wenn die Verfahren bis zum Ende durchgezogen und verlängert werden. Die Audi-BKK wünscht also ihre „Partner“, die Ärzte, aus erzieherischen Gründen zu nerven, selbst wenn sie weiß, dass sie Unrecht hat. Es ist rechtens in der Bundesrepublik Deutschland. Es ist nicht partnerschaftlich und ein großer Beitrag gegen die Entbürokratisierung in der Medizin. 

 

 

 

 

 

 

Die Hausärzte diskutieren aktuell ein Bürokratie-Folgeabschätzungsgesetz (BüFoG). ich finde das richtig und bin nur traurig, dass es da keinen gemeinsamen Antrag der Fach- und Hausärzte gibt.

Der ganze Text aus der Delegiertenversammliung der Hausärzte ist hier:

Die Delegiertenversammlung des Hausärztinnen- und Hausärzteverbandes e.V. fordert die Politik nachdrücklich auf, ein „Bürokratie-Folgeabschätzungsgesetz“ (BüFoG) auf den Weg zu bringen. Dieses ist so auszugestalten, dass es künftig eine gesetzlich verankerte Notwendigkeit wird, vor der Einführung neuer Gesetze und Verordnungen sowohl den Zeitaufwand als auch den Kostenrahmen für die Arztpraxen zwingend zu prüfen und zu veröffentlichen! Zur Bewertung der Ergebnisse des BüFoG sind unabhängige Bürokratiebeauftragte zu benennen, die für die Evaluierung neuer Gesetzesvorhaben im Hinblick auf den zu erwartenden bürokratischen Mehraufwand verantwortlich sind.

Begründung
Zahlreiche Gesetze haben durch eine einseitig verfahrensfxierte Sichtweise zu einem ungewollten bürokratischen Mehraufwand in den Arztpraxen geführt. Es ist daher zwingend erforderlich, eine Bürokratiefolgenabschätzung (analog zu anderen Folgenabschätzungen in Gesetzgebungsverfahren für Umwelt, Kosten etc.) verpflichtend in den Gesetzgebungsprozess einzuführen.
Durch diese gesetzliche Vorgabe und die explizite Benennung von Verantwortlichen kann Bürokratie in zukünftigen Gesetzgebungsverfahren bereits im Vorfeld eingedämmt werden. Zwar ist ein gewisses Maß an Bürokratie für das Funktionieren eines Rechtsstaates unerlässlich. Allzu oft werden jedoch Detailregelungen getroffen, deren Folgen für den weiteren Arbeitsablauf oder den gesamten Kontext nicht bedacht – oder ignoriert werden.

Ein zu hoher Verwaltungsaufwand schränkt die Praxen sowohl in der Versorgung der Patientinnen und Patienten als auch in ihrer Wirtschaftlichkeit ein. Papierkram und unnötige Dokumentationen binden nichtnur das ohnehin knappe Fachpersonal, sondern schrecken auch potenziellen Nachwuchs ab. Diesbeeinträchtigt langfristig die ambulante Patientenversorgung insgesamt.

Dem ist nichts hinzuzufügen.

Quelle https://www.hausaerzteverband-niedersachsen.de/images/verband/presse/Presseinfos_2023/Antrag_30_B%C3%BCFoG.pdf

Seit dem 1.1.2023 gibt es ein paar neue Abrechnungsmöglichkeiten und schon gibt es kluge Menschen, die neue Optionen für schnelle Terminvermittlungen unter Umgehung der Warteschlange sehen. Grundsätzlich muss man sagen, dass der Gesetzgeber mit seinen vielen Initiativen von der Terminservicestelle über die offene Sprechstunde, die Neupatientenregelung bis jetzt zum Hausarztvermittlungsfall die Anzahl der möglichen Facharzttermine nicht verändert hat. Dazu müsste er entweder mehr Fachärzte ausbilden und zulassen oder die jetzt vorhandenen Fachärzte durch irgendetwas (Wertschätzung, mehr Geld, weniger Bürokratie oder mehr zu Personal delegierbare Leistungen) zu mehr Terminen in der gleichen Zeit motivieren. Ein schöner Traum, so etwas hat noch kein Gesundheitsminister getan. Bei den ersten drei Punkten ist eher das Gegenteil ein Problem.

Das GKV-Stabilisierungsgesetz ist also eine neue Variante, den Mangel zu ignorieren. Jeder Termin, den der Hausarzt dringend vermittelt, fehlt woanders. Es ist auch nicht so, dass Haus- und Fachärzte vorher nicht telefoniert haben und ein Gesundheitsminister uns nun diese wichtige Option aufzeigt. Nein: Der Hausarztvermittlungsfall gibt nur jetzt etwas Geld unter eng umrissenen Bedingungen für die Terminvermittlung durch den Hausarzt und deutlich mehr Geld unter großzügigeren Bedingungen an den Facharzt.

Was bedeutet das konkret?

Der Hausarzt sieht einen dringenden Behandlungsbedarf und ruft beim Facharzt an. Wenn er einen Termin bis zum 4. Folgetag erwirkt, darf er eine 03008 a 15 € fürs Telefonieren oder fürs Notfallfax abrechnen, muss aber noch den Patienten über den Termin informieren.

Der Facharzt bekommt für den Anruftag und den Folgetag einen Zuschlag der doppelten Grundpauschale, also für einen Erwachsenen 44,12 € beim Orthopäden und dazu den Patienten extrabudgetär, was je nach Arbeitsumfang und Praxiskonstellation noch einmal bis 50 € zusätzlich bedeutet.

Für den Patienten, der am Tag 2-4 nach Anruf im Programm ist, gibt es 100 %, also um 20 € extra, bis 14 Tage 16 € extra und bis zum 35. Tag 8 € und dazu immer dieses mathematisch schwer im Wert festzulegende: „Der Patient ist extrabudgetär.“ Bei uns bedeutet extrabudgetär zum Beispiel nichts, weil sowieso alle Rheumapatienten extrabudgetär sind. Anders könnten wir die aufwändige Rheumatologie in einer orthopädischen Praxis nie betreiben.

Der guten Ordnung halber: Die Regelung Hausarztvermittlungsfall löst die Neupatientenregelung ab, bei der die Fachärzte alle „Neupatienten“, also alle, die sie in den letzten 2 Jahren nicht gesehen hat, extrabudgetär bezahlt bekam. Damit wollte man die Fachärzte motivieren, mehr Neupatienten zu nehmen. Da das die Kapazitäten nicht erweitert hat, hat es nicht funktioniert – siehe oben. Den Fachärzten hat man mit dem Hausarztvermittlungsfall richtig viel Geld weggenommen. Entsprechend sauer sind viele Fachärzte über die neuen Regeln.

Das regte dann gleich einige MVZs zum kreativen Umgang mit dem Gesetz (traditionell Betrug genannt) an. Es ist nicht gemeint, dass der Facharzt geplante Patienten zum Hausarzt schickt, damit der 3 Tage vorm geplanten Termin einmal geplant dringend anruft. Und es ist erst recht nicht gemeint, dass der Facharzt Notfälle, die bei ihm schon am Tresen stehen, zum Hausarzt zwecks Vermittlung zurückschickt. Insbesondere ist ausgeschlossen, dass die Patienten, die die offene Spechstunde besuchen, erst mal zum Hausarzt geschickt werden, um einennVermittlungsfall zu generieren. Diese Ideen sind leider so verbreitet, dass sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung zu einem Rundschreiben gegen diesen Unfug genötigt sah.

Es ist übrigens auch nicht gemeint, dass der Patient festlegt, er sei Notfall und der Hausarzt habe für ihn beim Facharzt anzurufen.

Fazit für uns: Wir haben mehr dringende Anfragen als Behandlungsplätze. Daher werden wir Notfallanfragen mit dem Begleittext „Hausarztvermittlungsfall“ genauso wertschätzen wie alle anderen Anfragen ohne Unterlagen – garnicht. Wenn bei einer Anfrage neben aktuellen schlechten Laborwerten zufällig auch noch eine Anfrage „Hausarztvermittlungsfall“ dabei ist, dann hat der Hausarzt sich nach meiner Meinung die 15 € redlich verdient.

Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die Hausärzte, die Unterlagen und Informationen mitschicken, eher durch Patientenwohl motiviert sind als durch die 15 €. Deshalb machen wir den Mist mit dem Hausarztvermittlungsfall nur eingeschränkt mit. Wir teilen unsere Nummern mit, damit der Hausarzt sein Geld bekommt. Wir bekommen auch etwas Geld. Aber wir werden keinen Patienten vorziehen, weil er hausarztvermittelt ist. Dringlichkeit muss medizinisch begründet sein, nicht pekuniär (lateinisch für geldgetrieben).

Gut an dem Gesetz finde ich übrigens,  dass es die Haus- und Fachärzte dazu motiviert, sich zu vernetzen. In Gifhorn gibt es jetzt eine Datensammlung mit den Backofficenummern, Fax-, email- und KIM-Verbindungen fast aller Fachärzte. Wegen der Rückrufe soll auch eine Datensammlung der Backofficenummern der Hausärzte dazukommen – sie sind genauso schlecht zu erreichen wie wir, wenn mal Unterlagen fehlen.

Unsere Kollegentelefon steht übrigens nicht in der Datensammlung. Es gibt leider genug Kollegen, die bei Notfällen schwindeln, damit ihre Patienten eher Termine bekommen und mit denen möchte ich nicht reden. Da möchte ich Unterlagen sehen. Die Weitergabe einer Telefonnummer ist Arztpflicht, die Weitergabe einer Direktrufnummer Vertrauenssache.

Und das GKV-Stabilisierungsgesetz wäre das erste Gesetz, was mit weniger Geld mehr Leistung generiert. Wir glauben nicht dran.

Nachtrag 15.2.23: Die Kassenärztliche Vereinigung hat die Vergabe von Hausarztvermittlungsfällen (ohne medizinische Informationen) mit einem Online- Tool unterstützt. Weil wir Optimisten sind, haben wir 5 Notfalltermine angeboten. Ganz schnell stand der erste Patient drin: Terminservicestelle, Holzminden, keine Dringlichkeit. Projekt Onlinetool ist vorerst gescheitert. EDV im Gesundheitswesen können wir so gut wie Berlin Wahlen.

Nachtrag 30.5.23: heute hatten wir nach dem Urlaub zum ersten Mal über 70 Hausarztvermittlungsfälle – das kann niemand abarbeiten. Dabei waren neben Briefen, Emails und Faxen erstmals auch e-Arztbriefe über KIM mit Anfragen Hausarztvermittlungsfall. Es ist besonders unglücklich, weil die bisher unbekannten Patienten EDV-technisch angelegt werden müssen, bevor man die beigefügten Unterlagen lesen kann. Anderthalb Stunden vergingen nach Feierabend beim „Nein!-keine Kapazität“ sagen.

Nachtrag 6.9.23: Zitat einer freundlichem Hausärztin, der ich gerade einen Hausarztvermittlungsfall ohne alle Daten verweigert habe. Vorgeschichte: Der Patient war woanders vorbehandelt, sollte die Unterlagen des (12 km von seinem Wohnort praktizierenden) Vorbehandlers beibringen, bevor er bei uns einen Termin erhält. Anstatt dies zu tun, geht er zur Hausärztin, erklärt den Helferinnen „Ich bekomme bei Dr. Sensse sofort einen Termin, wenn Sie ein Fax mit HAV schicken!“ Die freundlichen Helferinnen machen das und ich maile zur Hausärztin „Was soll das?“ Ihre Antwort: „HAF macht mich als Hausärztin komplett wahnsinnig. Jeder Patient erwartet, dass er eine HAF-Überweisung bekommt und es gibt nur Ärger, wenn der Hausarzt so eine Überweisung verweigert. Es gibt aber auch Praxen, welche die Patienten nur mit HAF annehmen, wobei der geplante Termin seit vier Monaten fest steht! Kann auch nicht sein…“ Recht hat sie und mein volles Mitgefühl. Der Patient bekommt immer noch keinen Termin. Keine Daten – keine Dringlichkeit. Undringliche Termine werden selten. Wenn wir hinten an der Warteschlange Termine in 3 Monaten vergeben, haben wir in 3 Monaten keine Notfallkapazitäten mehr. Das Boot ist voll.