{"id":1301,"date":"2024-02-28T09:27:03","date_gmt":"2024-02-28T09:27:03","guid":{"rendered":"https:\/\/sensse.net\/?p=1301"},"modified":"2024-02-28T20:07:53","modified_gmt":"2024-02-28T20:07:53","slug":"pruefungsverfahren-der-audi-bkk","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/sensse.net\/?p=1301","title":{"rendered":"Pr\u00fcfungsverfahren der Audi-BKK"},"content":{"rendered":"

Wenn \u00c4rzte Budgets \u00fcberziehen, Medikamente in F\u00e4llen verordnen, f\u00fcr die das nicht zugelassen ist oder im Sprechstundenbedarf Medikamente beziehen, die nicht in der aktuellen Liste der Sprechstundenbedarfsvereinbarung stehen, werden sie zur Kasse gebeten. Wir haben etwa ein derartiges Verfahren pro Halbjahr, von 30 \u20ac bis 12 Millionen \u20ac waren schon verschiedenste Summen dabei.<\/span><\/p>\n

Das gr\u00f6\u00dfte derartige Verfahren war ein Richtgr\u00f6\u00dfenpr\u00fcfung f\u00fcr den Medikamentenverbrauch f\u00fcr das Jahr 2013 \u00fcber 12 Millionen \u20ac, der im Oktober 2015 erstinstanzlich und Dezember 2019 zweitinstanzlich verhandelt wurde und bei dem die Nichtvergleichbarkeit und damit die Nichtpr\u00fcfbarkeit der Praxis festgestellt wurde. Genaueres kann man hier<\/a> finden.<\/span><\/p>\n

Nach dem Freispruch scheinen wir die Audi-BKK ver\u00e4rgert zu haben. Wir haben auff\u00e4llig viele Pr\u00fcfungsverfahren der Audi-BKK, genau gesagt 8 von 9 Verfahren insgesamt. Auch die Streitkultur der Kassen unterscheidet sich erheblich.<\/span><\/p>\n

November 18:<\/span><\/p>\n

Die Audi-BKK fordert 4907,61 \u20ac f\u00fcr eine Verordnung Enbrel aus 1\/2015, das nur bei axialer Spondylarthritis zugelassen ist, bei einem Patienten mit axialer Spondylarthritis und Morbus Reiter. Man kann auch 2 Rheumas haben. Antrag sp\u00e4ter abgelehnt.<\/span><\/p>\n

Die Audi-BKK fordert 36,75 \u20ac f\u00fcr eine Packung eines Duloxetin-Nachahmers und bei einer anderen Patientin 5,85 \u20ac wegen des Originals von Duloxetin. Duloxetin ist international Therapiestandard bei der Fibromyalgie und international, aber nicht in der EU f\u00fcr Fibromyalgie zugelassen. Eine Zulassung hat es f\u00fcr Depressionen und Angstst\u00f6rungen. Ein Regress von 42,60 \u20ac wurde festgelegt und bezahlt. Drei Punkte sind an dem Verfahren \u00fcber die Fibromyalgie und Duloxetin bemerkenswert.<\/span><\/p>\n

    \n
  1. Ein Pr\u00fcfungsverfahren wegen 5,85 \u20ac k\u00f6nnte unter die Geringf\u00fcgigkeitsgrenze fallen. Das Verfahren kostet Tausende, aber nicht die Audi-BKK, sondern nur die Allgemeinheit.<\/span><\/li>\n
  2. Es w\u00e4re zu erkl\u00e4ren, wieso das Original von Duloxetin nach Abzug von Steuern, Patientenanteil und Krankenkassenrabatt 5,85 \u20ac kostet, der politisch gewollte billigere Nachahmer dagegen 36,75 \u20ac.<\/span><\/li>\n
  3. Ein Pr\u00fcfungsverfahren und ein Regress sollen den Arzt schulen und von seinem Fehlverhalten abbringen. Nach dem Regress haben wir uns \u00fcberlegen m\u00fcssen, was wir mit den 250 Fibromyalgiepatienten tun, von denen ein gro\u00dfer Teil Duloxetin bekommt. Die Audi-BKK warf uns auch fachfremde Behandlung vor, Fibromyalgie geh\u00f6re nicht zum Rheumatologen. Also haben wir die Patienten systematisch zum Schmerztherapeuten geschickt, der a) auch einen Terminmangel hat und b) genauso von der Audi-BKK wegen Duloxetin gepr\u00fcft wurde. Die Patienten sind aus der Versorgung gefallen oder haben Behandlungspl\u00e4tze au\u00dferhalb des Wirkungsbereiches der Audi-BKK gefunden. Wir bieten seitdem keine Therapie der Fibromyalgie mehr an und haben noch knapp unter 50 Patienten, die in der Regel ein zus\u00e4tzliches entz\u00fcndliches Rheuma oder eine psychiatrisch diagnostizierte Angstst\u00f6rung haben.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n

    Februar 19:<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert 4909,07 \u20ac f\u00fcr Enbrel aus 2\/2015, gleicher Patient wie November 2018. Antrag abgelehnt. Kann man solche Verfahren nicht zusammenlegen? Wei\u00df die Audi-BKK beim Erstverfahren 2018 nicht, was sie 2015 ausgegeben hat oder m\u00f6chte sie die Anzahl der Verfahren erh\u00f6hen?<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert 196,55 \u20ac f\u00fcr eine dritte Fibromyalgiepatientin mit Duloxetin. Antrag stattgegeben und bezahlt.<\/span><\/p>\n

    Mai 19:<\/span><\/p>\n

    Die Pr\u00fcfungsstelle schlie\u00dft das erste Verfahren zu Enbrel zu unseren Gunsten ab, Duloxetin mussten wir bezahlen.<\/span><\/p>\n

    Juli 2019:<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert am 27.7.19 4700,47 \u20ac f\u00fcr eine Packung Olumiant aus 2017, weil die Behandlung nicht leitliniengerecht vorher mit dem g\u00fcnstigeren Methotrexat stattgefunden hat. Die vorbehandelnde Kollegin hatte mit Methotrexat behandelt, es wurde nicht vertragen. Das war allerdings aus der EDV der Kasse nicht ersichtlich, weil die Praxis das Methotrexat aus dem Therapier\u00fcckl\u00e4uferbestand weitergereicht und nicht rezeptiert hat.<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert\u00a0 am 31.7.19 in einem zweiten Verfahren 9000,98 \u20ac f\u00fcr zwei Packungen Olumiant aus 2018 bei der gleichen Patientin. Man h\u00e4tte 9400,94 \u20ac fordern k\u00f6nnen, weil das Medikament immer noch 4700,47 \u20ac kostet. Die mathematischen F\u00e4higkeiten der Audi-BKK sind hier nicht Thema. Ablehnung beider Regressantr\u00e4ge im M\u00e4rz 20.<\/span><\/p>\n

    August 2019<\/span><\/p>\n

    Die Pr\u00fcfungsstelle schlie\u00dft auch das zweite Verfahren \u00fcber eine Packung Enbrel zu unseren Gunsten ab.<\/span><\/p>\n

    September 2019:<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK wirft mir einen off-Label-use von Cosentyx vor \u00fcber mehrere tausend Euro vor. Ursache war eine EDV-bedingte Fehlcodierung einer Diagnose. Pr\u00fcfantrag abgelehnt.<\/span><\/p>\n

    August 20<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK stellt einen Pr\u00fcfantrag wegen Rezeptierung von Allergospasmin, einem Notfallmedikament f\u00fcr Asthmatiker. Ich habe es f\u00fcr eine Rheumatikerin mit zus\u00e4tzlichem Asthma rezeptiert, weil die Lungen\u00e4rztin langfristig erkrankt und das Notfallmedikament verfallen war. Dadurch wurde das Asthma in dem Quartal nicht dokumentiert und prompt gab es ein Pr\u00fcfungsverfahren. Ablehnung des Begehrens im Januar 21.<\/span><\/p>\n

    Zwischenspiel: mal nicht die Audi-BKK. Die Siemens-BKK wirft mir f\u00fcr 11828,91 \u20ac vor, ein Biologikum bei Psoriasis-Arthropathie eingesetzt zu haben, ohne vorher die Vergleichstherapie einzusetzen. In dem Falle war richtig Archivarbeit n\u00f6tig. Der Patient war 1980 erkrankt, da war ich noch Student. Er bekam Methotrexat 1999, da wurde ich Facharzt. Die damals behandelnden \u00c4rzte waren durchg\u00e4ngig im Ruhestand oder verstorben. Es gab noch Unterlagen an einer Uniklinik, die ihr Archiv f\u00fcr Forschungszwecke l\u00e4nger aufh\u00e4lt, sonst h\u00e4tte ich das bezahlen m\u00fcssen. Nach Zusendung der Behandlungsaltunterlagen hat die Siemens-Betriebskrankenkasse den Pr\u00fcfungsantrag mit Bitte um Entschuldigung f\u00fcr den Aufwand zur\u00fcckgezogen.<\/span><\/p>\n

    Die Pr\u00fcfungsstelle stellt die Stellungnahme der beklagten \u00c4rzte den Antragstellern (Krankenkassen) regelhaft zur Verf\u00fcgung mit der Frage, ob das Verfahren zur\u00fcckgezogen werden soll. Ein Einlenken bei sinnlosen Verfahren zur Kostensenkung und Reduktion des Nervenkrieges habe ich schon bei einer AOK und hier bei der Siemens-BKK gesehen, aber nicht bei der Audi-BKK. Schade.<\/span><\/p>\n

    Juli 21<\/span><\/p>\n

    Zwischenspiel: Die AOK Sachsen-Anhalt fragt im MDK-Verfahren bei einem Patienten mit adultem Morbus Still, einem seltenen Rheuma, warum das teure Canakinumab mit Jahrestherapiekosten \u00fcber 120.000 \u20ac und nicht das wesentlich g\u00fcnstigere Tozilizumab f\u00fcr 20.000 \u20ac bei einem Patienten eingesetzt wird und ob es nicht m\u00f6glich ist, die wirtschaftlichere Alternative Tozilizumab einzusetzen. Das fragt die AOK nicht \u00fcber die Pr\u00fcfungsstelle Niedersachsen, sondern auf dem kleineren Dienstweg \u00fcber den medizinischen Dienst der Krankenkasse. Es geht also auch einfacher. Wir haben uns die Anfrage zum Anlass genommen, alle Morbus-Still-Patienten und alle Canakinumab-Patienten zu \u00fcberpr\u00fcfen und einen Patienten gefunden, bei dem eine Ersparnis m\u00f6glich war. Kommentar: So soll ein Pr\u00fcfungsverfahren laufen – kleine Anfrage, gro\u00dfe Wirkung f\u00fcr die Allgemeinheit, leider nicht f\u00fcr die AOK Sachsen-Anhalt. Es betraf nicht ihren Patienten, der hatte die Alternative nicht vertragen. Da war er noch nicht bei der AOK, das konnten die Mitarbeiter also nicht wissen.<\/span><\/p>\n

    September 23<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert 107,20 \u20ac f\u00fcr die Verordnung von Pregabalin aus 1\/22. Pregabalin ist ein Medikament gegen Nervenschmerzen. Die Patientin hat ein Rheuma und dadurch unter anderem chronische Nervenschmerzen. Sie bekommt seit 2016 Pregabalin, wechselseitig vom Schmerztherapeuten oder von uns. Leider stand in dem betreffenden Quartal die Diagnose „chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren“ nicht drin, sondern nur in den Vor- und Nachquartalen. Am 19.9.23 ging unser Antwortschreiben an die Audi-BKK und die Pr\u00fcfungsstelle.<\/span><\/p>\n

    November 23<\/span><\/p>\n

    Die Audi-BKK fordert 102,84 \u20ac f\u00fcr die Verordnung einer weiteren Verpackung Pregabalin aus 2\/22 bei der gleichen Patientin. Man hat das Antwortschreiben zum ersten Fall nicht zu Kenntnis genommen, man wei\u00df es nicht zu deuten oder man m\u00f6chte sich streiten. Und man ist technisch nicht in der Lage oder nicht willens, beim Starten eines Pr\u00fcfungsverfahrens zu \u00fcberpr\u00fcfen, ob es Folgeverordnungen gibt, die man einschlie\u00dft, damit der Streitwert \u00fcber die Geringf\u00fcgigkeitsgrenze kommt.<\/span><\/p>\n

    Februar 2024:\u00a0<\/span><\/p>\n

    Die Pr\u00fcfungsstelle teilt mit, dass die Pr\u00fcfungsverfahren wegen Pregabalin zu unseren Gunsten ausgegangen sind.\u00a0<\/span><\/p>\n

     <\/p>\n

    Zusammenfassung: <\/span><\/p>\n

    Pr\u00fcfungsverfahren nerven, man f\u00fchlt sich bedroht. Es gibt einen kleinen Dienstweg, den die Audi-BKK nicht nutzt. Es gibt die M\u00f6glichkeit, die Zahl der Verfahren zu reduzieren und mehrere Quartale zusammenzufassen, die die Audi-BKK nicht nutzt. Es gibt die M\u00f6glichkeit, Verfahren abzuk\u00fcrzen, wenn man Unrecht hat – die die Audi-BKK nicht nutzt. Ich bestreite nicht das Pr\u00fcfungsrecht der Audi-BKK. Aber ich denke, die Audi-BKK missbraucht dieses Recht.<\/span><\/p>\n

    Und Pr\u00fcfungsverfahren \u00e4ndern etwas am Verordnungsverhalten der \u00c4rzte. In einem Fall haben wir eine M\u00f6glichkeit gesehen, viel Geld zu sparen. Dankesch\u00f6n! Im dreimal monierten Falle von Duloxetin haben wir die Verordnung des Medikamentes eingestellt und die Behandlung der Patienten, bei denen immer wieder eine Klinik oder Rehaeinrichtung das Medikament ansetzt, nicht mehr angeboten. F\u00fcr die Fibromyalgiepatienten hat sich damit die Situation sehr verschlechtert, denn auch andere hatten ein Pr\u00fcfungsverfahren wegen Duloxetin. Leider gilt in unserer Ellbogengesellschaft „Selbstschutz ist ein wichtiger Teil der Professionalit\u00e4t. “ auch f\u00fcr \u00c4rzte.<\/span><\/p>\n

    Ich habe mich beim Bundesamt f\u00fcr Soziale Sicherung, der Aufsichtsbeh\u00f6rde der \u00fcberregionalen Krankenkassen, \u00fcber die Audi-BKK beschwert. Ich erwarte nicht, dass ich das Verhalten der Krankenkasse \u00e4ndere. M\u00f6glicherweise bekommt mir die besondere Aufmerksamkeit der Kasse auch schlecht, die haben mehr Anw\u00e4lte. Trotzdem kann man es versuchen. Wer gegen Rechtsaussen demonstriert, riskiert auch \u00c4rger und trotzdem ist das Aufstehen richtig.<\/span><\/p>\n

    Immerhin habe ich schon eine schriftliche Stellungnahme des Bundesamtes: „Beschwerde eingegangen.“<\/span><\/p>\n

    Februar 24 kam die endg\u00fcltige Stellungnahme:<\/span><\/p>\n

    Das Bundesamt f\u00fcr Soziale Sicherung teilt mit, dass die Audi-BKK zu unserer Beschwerde \u00fcber die immer wieder bis zum Ende ausgekosteten Pr\u00fcfungsverfahren Stellung genommen habe. Das Bundesamt stellt fest, dass sich die Audi-BKK innerhalb des gesetzlichen Rahmens bewege. Nun, das habe ich nie bestritten. Insbesondere sei die BKK der Auffassung, dass das Ergebnis von Pr\u00fcfungsverfahren besser akzeptiert werde und eine bessere erzieherische Wirkung f\u00fcr k\u00fcnftige Verfahren habe, wenn es bis zum Spruch der Pr\u00fcfungskommission durchgezogen werde. Das klingt gut, logisch und l\u00e4sst mich an der Zurechnungsf\u00e4higkeit der Pr\u00fcfungssachbearbeiter zweifeln:<\/span><\/p>\n

    Ein f\u00fcr die Audi-BKK absehbar klar verlorenes Verfahren wird also nicht vorzeitig beendet, weil die Akzeptanz besser ist. Ich werde sicher beim R\u00fcckzug der Gegenseite nicht klagen, wenn ich meine langanhaltende B\u00fcrokratie nicht bekommen. Also meinen die Sachbearbeiter, sie selbst akzeptieren die Ergebnisse ihrer Pr\u00fcfungen erst, wenn sie ganz sicher von h\u00f6chster Stelle Unrecht bekommen haben? Das klingt nach institutionalisierter Starrk\u00f6pfigkeit und Unbelehrbarkeit.<\/span><\/p>\n

    Und es habe also eine bessere erzieherische Wirkung, wenn die Verfahren bis zum Ende durchgezogen und verl\u00e4ngert werden. Die Audi-BKK w\u00fcnscht also ihre „Partner“, die \u00c4rzte, aus erzieherischen Gr\u00fcnden zu nerven, selbst wenn sie wei\u00df, dass sie Unrecht hat. Es ist rechtens in der Bundesrepublik Deutschland. Es ist nicht partnerschaftlich und ein gro\u00dfer Beitrag gegen die Entb\u00fcrokratisierung in der Medizin.\u00a0<\/span><\/p>\n

     <\/p>\n

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     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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