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Insgesamt sind wir sehr froh, dass die Drohung für einen Summenregress aufgehört hat. Nun bekommen wir „nur noch“ etwa eine Einzelfallprüfung pro Monat – immer nur von der Audi-BKK.

Für Rheumamedikamente (Kosten pro Quartal bis zu 5000 €) musste ich noch nicht bezahlen, es laufen noch 2 Verfahren bei Patienten, wo auch eine Universität die Richtigkeit der Behandlung bestätigt hat. Für die Fibromyalgie habe ich bezahlt – mit dem Ergebnis, dass wir uns nicht mehr mit der Fibromyalgie beschäftigen, seitdem die Audi-BKK ein Standardmedikament regressierte.

Es zermürbt. Die Auskunft, das die Audi-BKK in Niedersachsen derzeit die einzige Kasse ist, die reihenweise Regresse gegen Ärzte aller Fachrichtungen beginnt, beruhigt auch nicht.

Das Ergebnis: Ich merke selbst, dass es schwerer fällt, immer wieder noch dringende Patienten ins volle Programm reinzudrücken, wenn sie von der Audi-BKK kommen. Dafür fällt es leichter, Behandlungsbeziehungen zu beenden, wenn Patienten mehrfach ohne Absage nicht zu Terminen erscheinen und von dieser Kasse kommen. Schade. Eigentlich wollten wir mal alle gleich behandeln. Aber dann müssten uns alle gleich behandeln, sonst nennt man dieses Verhalten altruistisch oder blöde.

Nun hat Herr Gesundheitsminster, gelernter Bankkaufmann und studierter Politikwissenschaftler im Fernstudium, Jens Spahn sein Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG erlassen. Was ändert sich dadurch?

Ab ersten Mai bekommen die Hausärzte 10 € für die Vermittlung eines Facharzttermines. Wir haben trotzdem keine Termine für die Rheumatologie. Also werden wir weiter dringende Fälle mit Unterlagen über das Notfallverfahren akzeptieren.  Telefonische Schnelltermine haben wir nicht für Patienten, nicht für Arzthelferinnen und auch nicht für Ärzte.

Wir sollen nicht mehr minimal 20 Wochenstunden arbeiten, sondern mindestens 25 Wochenstunden. Es war vorher schon mehr, also gibt es keine Zusatzzeiten, die offene Sprechstunden werden könnten. Wenn wir mit Gewalt eine offene Sprechstunde anbieten müssen, kostet das 150 Rheumatiker den Behandlungsplatz. Das Spahn-Gesetz ist halt chronikerfeindlich, weil es Neupatienten bevorzugt. Man muss es nicht mitmachen. Man hat dann auch nicht weniger Geld, nur auch nicht mehr. Dafür kann man weiter in den Spiegel schauen und sagen: „Wir sind nicht käuflich.“

Die nächste Unschärfe des Gesetzes ist, dass Orthopäden nicht wissen, ob sie die offene Sprechstunde anbieten müssen. Im Gesetz steht „wohnortnahe Fachärzte wie Augenärzte, HNO-Ärzte und Gynäkologen…“ Orthopäden sind nicht genannt. Und ob wir mit einem Einzugsbereich von Lüneburg bis Goslar nun wohnortnahe sind, das weiss auch nur der Minister Spahn. Aus Berliner Sicht ist das bestimmt ganz nahe.

Das große Versprechen, das Kassenpatienten jetzt so schnell Termine erhalten wie Privatpatienten, war eine sozialneidische Nonsensdiskussion, wie ich sie nur von der AfD und der Linken kenne. Es gehen 2% aller Termine an Privatpatienten. Wem nutzt es, wenn diese anderweitig verteilt werden? Auch hier ändern wir nichts.

Der einzige absehbare Effekt des Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG ist, dass viele ältere, längst berentete und immer noch arbeitende Kollegen lieber aufgeben, als mit 70 ihre Arbeitszeit noch mal aufzustocken. Danke, Jens Spahn.

Update 30.04.19: Wir müssen die offene Sprechstunde anbieten und haben daher erstens Annahmesperre für neue Rheumapatienten und zweitens wird Herr Dr. Sensse 150 Patienten ohne entzündliches Rheuma keine Angebote für Folgetermine mehr machen können, um die Kapazitäten für die offene Sprechstunde ab August frei zu bekommen.

Und es gibt keine geplanten Termine 8.00 -9.00 Uhr mehr, weil die offene Sprechstunde sinnvollerweise morgens als erstes stattfindet, damit die Warteschlange nicht die Praxis blockiert.

Update 9.7.19: Letztlich haben wir knapp 40 Patienten gefunden, für die fachlich und menschlich ein Beenden der Arzt-Patienten-Beziehungen wegen der wilden Ideen des Herrn Spahn möglich ist. Da andere dieselben Probleme mit der Umsetzung haben, setzen wir die Pläne für die offene Sprechstunde aus -> Projekt liegt auf Eis, bis uns jemand offiziell sagt, woher die Kapazitäten für die offene Sprechstunde kommen sollen. 

Update 17.10.19: Es wird ernster. Wir sind jetzt aufgefordert, die Termine der offenen Sprechstunde zu veröffentlichen.

1.  auf dem Praxisschild an der Eingangstür
2. auf der Praxishomepage
3. als Meldung an die Kassenärztliche Vereinigung, die sie dann „zum gegebenen Zeitpunkt“ veröffentlicht.

Das heißt im Klartest: An irgendeinem nicht näher bezeichneten Tag werden die Daten veröffentlicht und die, die dann wütend vor der Tür stehen und den öffentlich ausgeschriebenen Soforttermin wollen, sagen uns das dann schon. Es klingt nicht nach einem vernünftigen Plan. Daher veröffentlichen wir aus Selbstschutzgründen nichts, bis wir wissen, wann etwas mit den Daten getan wird. Wir haben eine Stunde pro Tag ab 2.1.20 für die offene Sprechstunde reserviert. Deshalb hat Herr Dr. Sensse für alle Nichtrheumatiker keine Folgetermine. Das waren schon 120 unangenehme Gespräche und weitere 80 Konfrontationen folgen. Dafür werden die Patienten, die in der offenen Sprechstunde antreten und auf Folgetermine hoffen, enttäuscht. TSVG heisst in der Realität besser:

TerminSuchendenVerarschungsGesetz.

 

 

Normalerweise muss man als Arzt lebenslang Angst vor einer Regreßzahlung wegen Überziehung der Medikamentenkosten haben. Bisher hatten wir da mäßige Erfahrungen. 2003, 2004, 2005 und 2006 endeten jeweils mit einer Anerkennung der Wirtschaftlichkeit (=Freispruch) vor der Prüfungskommission. Es kostete nur jeden Sommer 4 Wochen a 5 Abende pro Wochen und alle Wochenenden, die benötigten Daten aufzubereiten. Allein das frustriert. Und es bleibt immer unklar, ob die Kosten nächstes Jahr wieder anerkannt werden.

2013 war der Vorwurf der Krankenkassen 3,8 Mio €, die Prüfungskommission bescheinigte die Wirtschaftlichkeit Ende 2017. Aber die Krankenkassen gingen ins Widerspruchsverfahren. Am 20.12.18 war die Verhandlung vor der Prüfungsstelle Hannover.

Ich fand die Terminwahl übel, weil ich darauf gefasst war, dass die Prüfungsstelle nach nichtöffentlicher Verhandlung ihre Entscheidung frühestens Anfang 2019 bekannt gibt. Ich wusste auch nicht, ob ich dort überhaupt einen Vortrag leisten soll. Kollegen, die dort standen, berichteten, dass eh nicht zugehört würde, auch keine Fragen gestellt würden und das das Urteil eh feststehe. Meine Erfahrung ist besser.

Die 20 Minuten Vortragszeit habe ich ausgenutzt, um die Probleme um die fehlenden Budgets eines Rheumatologen zu erläutern. Es wurde genau zugehört. Es gab Fragen, sowohl zum Vortrag als auch zur Situation der Praxis. Unfreundlich, uninformiert oder unpersönlich war in der Widerspruchskommission niemand – im Gegenteil. Ich hatte die Wahl, dazubleiben und dass Ergebnis abzuwarten oder am Folgetag anzurufen.

Ergebnisse: Zunächst wurde unserer Praxis die Wirtschaftlichkeit attestiert. Das war erhofft, eigentlich auch erwartet.

Dann wurde der Praxis die Nichtvergleichbarkeit mit anderen Orthopädenpraxen und damit die Nichtprüfbarkeit attestiert. Im Klartext heißt das: Keine weiteren Prüfverfahren wegen Medikamentenkosten bis zur Rente. Das ist ein Geschenk, das viel Sicherheit bei der weiteren Verordnungen gibt.

Und dann wurde mir auch noch vor versammelter Kommission erläutert, dass dieses Verfahren Anlass gibt, die derzeitige Prüfungspraxis zu überdenken. Wenn ich einen kleinen Beitrag dazu leisten konnte, dass Ärzte seltener Prüfungsverfahren erleiden müssen, dann bin ich stolz.

Nachsatz: Besonders blieb mir im Gedächtnis, wie der Vorsitzende der Kommission erläutete: „Die schlaflosen Nächte, die Wut und die Angst vor den Konsequenzen der notwendigen Verordnungen und die viele Arbeit kann Ihnen niemand wieder gutmachen. Aber nehmen Sie es als Trost, dass Sie das nie wieder vor sich haben.“ Ja, nehme ich. Es ist ein Geschenk, das wir weitergeben können. Und genauso, wie Familie, Mitarbeiter und Patienten unter einen Regressverfahren mitleiden, sollen sie jetzt einen ruhigen ausgeglichenen Arzt, Chef und Vater erleben, der keine Angst mehr vor der Krankenkasse haben muß.

3 Wermutstropfen: 1. Ungeklärt ist immer noch, ob es Regresse wegen der Kosten von Physiotherapie gibt. Auch hier sollten wir unvergleichlich sein.

2. Die Kassen sticheln weiter mit Einzelfallprüfungen. Derzeit habe ich ein Prüfungsverfahren der Audi-BKK am Hals, die überprüfen lässt, ob man die Kosten von Duloxetin (Standard bei Fibromyalgie, dafür aber nicht zugelassen) von den Ärzten zurückholen kann. Es geht hier nicht um Millionen, es bedroht nicht. Aber es ist schlimm für die betroffenen Patienten, die einen gewohnten Wirkstoff nicht mehr legal erhalten.

3. Unsere Anerkennung Rheumatologie als Praxisbesonderheit für 2019 ist noch nicht durch. Es ist schon seltsam, dass wir zwar 2019 zwar Rheumapatienten behandeln dürfen, aber noch nicht wissen, wie wir morgen abrechnen sollen. Eine Arztpraxis ist auch ein Wirtschaftsbetrieb, der Mitarbeiter bezahlt. Abrechnen dürfen wäre echt nett und der Fakt, dass man die Anerkennungen immer nur ein Jahr im Voraus bekommt, ist ein Unding.

Gesundes Neues Jahr!

In unserer Nachbarschaft beendete ein jüngerer Rheumatologe seine Tätigkeit zum 31.12.17. Schade. Damit haben einige viele Patienten unter Dauermedikation keinen Arzt. Die Nachfolge wurde zweimal über zeitweise Vertretungen geklärt. Um die Patienten aufzufangen, hatten wir unsere Restkapazitäten reserviert.

Das heißt: Anmeldung per Fax oder Mail mit

• • letzten Arztbrief vom Rheumatologen

• • Kontaktdaten

• • Medikamentenliste

• Info, wie lange die Medikamente reichen

Vorstellung dann bitte bitte mit den vorhandenen Unterlagen und Rö-Bildern auf CD.

Übernahmeanfragen ohne Unterlagen wurden nicht akzeptiert, denn bei 200-300 Zusatzpatienten konnten wir nicht auch noch Unterlagen suchen.

Nachtrag 11.1.18: Eine Vertretungsärztin übernimmt freundlicherweise die Patienten von Dr. Müller bis „auf Weiteres“, laut Homepage des MVZ Wolfsburg sind alle Sprechstunden „unter Vorbehalt“. Es ist gut, daß jemand da ist.

Nachtrag 27.3.18: Die Vertretungsärztin hat bis Ende Februar ausgeholfen, zu einem längeren Vertrag kam es leider nicht.

Auf der Homepage des MVZ steht heute zu lesen: “ Die rheumatologische Sprechstunde im Medizinischen Versorgungszentrum am Klinikum Wolfsburg wird ab April von einem festen Ärzteteam übernommen. Dadurch wird wieder eine vollumfängliche rheumatologische Versorgung möglich. Wir freuen uns jetzt schon auf das Ärzteteam und werden Sie zeitnahe informieren.“ Das sind noch zwei Arbeitstage. Hoffen wir also auf das Osterwunder.

Nachtrag 19.4.18: Der erste April ist vorbei, das Osterwunder kam nicht. Aktuelle Formulierung: „leider ist es uns aus organisatorischen Gründen noch nicht möglich, Termine für den Bereich Rheumatologie zu vergeben. Bitte haben Sie noch etwas Geduld…“ Nun ja, Geduld haben Patienten meistens, nur irgendwann keine Medikamente mehr. Kann nicht mal einer laut sagen, dass junge nicht ortsgebundene Rheumatologen selten sind ?

Lösung 1.5.18: Ab 7.5. soll Herr Nils Anders aus dem Klinikum Braunschweig im MVZ Wolfsburg tätig werden. Herzlich willkommen! Damit können wir die Übernahme aus Wolfsburg stoppen und uns wieder mehr um die „eigenen“ Patienten kümmern.

Nachtrag 27.9.18: Vorgestern hatte Herr Dr. Nils Anders seinen letzten Arbeitstag im MVZ Wolfsburg. Vielen Dank für die gute Nachbarschaft über 6 Monate! Nach telefonischer Auskunft ist wieder kein neuer Arzt in Sicht und die Patienten fragen wieder nach Übernahme. Wir haben im letzten Jahr unsere Kapazitäten schon gestresst, trotzdem gibt es das Versorgungsangebot wieder.

Nachtrag 1.1.19: Ab dem 1.3.19 soll Herr Dr. Alaa Hamoudeh die Versorgung im MVZ Wolfsburg übernehmen. Herzlich willkommen!

Herr Jens Spahn, Gesundheitsminister, hat das Terminservice-und-versorgungsgesetz in erster Lesung vorgestellt. Es klingt immer gut, wenn man die Warteschlangen der Patienten verkürzen will, aber es gibt da ein paar kleine Probleme, die ich hier mal laut schreiben will, damit man sie nicht mit den Patienten diskutieren muß.

Arzthelferinnen lernen über 3 Jahre. Patientenmanagement, also die Einordnung von Patienten in dringend, normal und Fehlzuweisung ist dabei eine ihrer Kernkompetenzen. Die Zeit, die ein Arzt sich den Patienten zuwendet, ist eine der gefragtesten Ressourcen, begrenzt und bedarf daher der Planung und des Managements.

Aktueller Status: Mein Terminkalender als Orthopädischer Rheumatologe ist mit 1200 Rheumatikern in Dauerbehandlung + 400 rein orthopädische Patienten wohlgefüllt. Die Wartezeit von 3 Monaten entspricht recht genau der Spanne, in der ich die Patienten sehen muss, um die Medikamentenverordnungen (und Physiotherapie, klinische, Kontrolle, Labor, Gespräche…) einmal im Quartal zu leisten. Mehr als ein Quartal im Voraus darf ich nicht auf einmal verordnen und der Gesetzgeber fände es weniger amüsant, wenn 2800 Packungen Biologika mit 4-5000 €/Packung im Quartal (= 14 Millionen Budgetüberziehung) ohne Arztkontakt rausgehen.

Urlaubsplanung ist da schwierig, Krank werden darf man auch nicht. Neue Patienten gibt es durch das Notfallverfahren mit Hausärzten und durch die KV-Terminservicestelle. Bezahlung für die Terminservicestelle? Wie viele Spezialisten haben wir eine anerkannte Praxisbesonderheit, bekommen also bei Rheumatikern keine Abzüge wegen „zuviel Patienten“. Der Köder „Was von Terminservicestelle kommt, unterliegt nicht den Beschränkungen des Regelleistungsvolumens“ ist daher ein trauriger Witz. Wenn es Rheuma ist, unterliegt es sowieso nicht den Beschränkungen. Wenn es kein Rheuma ist, bekomme ich die Fehlzuweisung voll bezahlt. Die Terminservicestelle fördert also in der Konsequenz die falschen Patienten.

Wenn die Kollegen Hausärzte gute Gründe für eine Zuweisung haben, bekommen sie schnell (unter einer Woche)Termine. Fax mit Unterlagen reicht. Nach meiner Erfahrung sind 70% der vom Hausarzt als dringend mit Unterlagen zugewiesenen Patienten wirklich dringend behandlungsbedürftig (gute Quote). Zuweisungen von Fachärzten (Orthopäden, Dermatologen, Augenärzte, nichtrheumatologische Internisten) sind fast immer Treffer. Über die Terminservicestelle kommen 20 % sinnvolle Zuweisungen, meist ohne Unterlagen. Bei den Selbstzuweisern liegen um 5% der sich auf Rheuma verdächtigenden richtig.

Ein Ausbau der Terminservicestelle fördert also die niederqualifizierte Zuweisung, die wir eben nicht haben. Wenn der Hausarzt für die Terminvermittlung zum Facharzt Geld bekommt, nimmt das noch zu. Förderungswürdig ist die qualifizierte Zuweisung, wie es Projekte wie Rheuma-Vor zeigen. Hier bekommt der Hausarzt sein Geld für Treffer und die Anfrage wird nur mit Begleitinformationen bearbeitet. Der Hausarzt kann gern Geld bekommen, wenn er den Patienten mit seinen vorhandenen Unterlagen anmeldet, damit wenigstens die Telefoniererei zum Vorbefunde suchen aufhört. Ob der Verdacht richtig ist, wäre mir egal. Begründet muss ein Verdacht sein.

Der derzeitige Stand, wo gelegentlich Patienten über die Terminservicestelle ohne Unterlagen und ohne jegliche Dringlichkeit kommen, weil sie 50 € für die IGEL-Leistung „Drängelcode“ gezahlt haben, ist wirklich Zweiklassenmedizin.

Zur offenen Sprechstunde: 5 Stunden mehr müssen irgendwoher kommen. Natürlich können wir anstelle von 36 Stunden Sprechstunde jetzt 41 Stunden öffnen. Ärzte sind manchmal so obrigkeitshörig und altruistsch. Ich glaube nicht, dass das mit den Gewerkschaften der Medizinischen Fachangestellten abgeklärt ist. Frau Nahles und Herr Sozialminister Heil würden die Arbeitszeitverlängerung auch nicht lustig finden.

Also müssen wir zur Einhaltung des Gesetzes 5 Stunden aus dem aktuellen Terminkalender reservieren und damit 1/7 der Bestandspatienten rein rechnerisch zur Suche nach einem neuen Arzt auffordern.

Dafür habe ich dann eine offene Sprechstunde. Ich habe keine Angst vorm rumsitzen. Planen und Dringlichkeiten sortieren soll ich nicht. Also kommt dran, wer in der Stunde danach fragt. Das wären dann etwa ein Patient pro Minute, also 60 Patienten. (Der Schätzung liege die Nachfrage zugrunde, die unsere Telefonanlage in Spitzenzeiten an Anrufen von verschiedenen Nummern hat). Klingt nett, geht aber auch wieder nicht.

In der Realität werde ich zwanzig Minuten vor Praxisbeginn eine Liste mit 5 Behandlungsplätzen für den laufenden Tag auslegen und nach einer Minute gefüllt wieder einsammeln. Man sollte die Anmelder dieser Liste zeitlich und räumlich von den geplanten Patienten trennen. Ab dem sechsten Patienten, der dann nicht mehr berücksichtigt wird, gibt es Mißmutsbekundungen, üble Schimpfereien, Beleidigungen und gelegentliche Gewaltausbrüche. Das kann ich im Rahmen meiner Fürsorgepflicht weder meinen Mitarbeiterinnen noch den anderen Patienten zumuten. Also mache ich es selbst oder betraue einen Wach- und Schließdienst mit dem Job.

Die Patienten, die keinen Termin bekommen haben, stehen am nächsten Tag etwas früher da. In der räumlich getrennten Schlange kann man sich leicht ausrechnen, wenn man wieder nicht dran ist. Ich kenne eine derartige Logistik aus meinem Elternhaus in der DDR. Es gab vormittags 24 offene Plätze, die Liste war innerhalb von zehn Minuten voll. Wenn ich als Jugendlicher nachts um zwei nach Hause kam, ging irgendwo eine Autotür auf und jemand sagte „Du bist die Elf. Pass auf und sag dem nächsten Bescheid!“, manchmal auch „Ich bin die Vierundzwanzig. Morgen eher aufstehen!“ Gelegentlich gab es Patienten, die zum Feierabend das warme Wartezimmer verließen, um draußen auf die Liste des nächsten Tages weiterzuwarten wie bei einer Premiere vom Iphone oder Starwars. Es gab auch ein paar Geschäftstüchtige, die sich – nicht umsonst – für andere anstellten. Benachteiligt wurden die schwerer Kranken, die keine Nacht im Freien durchstehen.

Die Liste hatte freilich den Vorteil, dass kein Patient wegen Bagatellen in der Sprechstunde auftauchte. Auch Patienten ohne Unterlagen waren selten, niemand möchte zweimal stehen, weil er schlecht vorbereitet kommt. Es ist trotzdem kein wünschenswerter Zustand.

Dieser Unfug – planlose Schlange mit allen ihren Nebenwirkungen – steht uns bevor, wenn wir eine offene Sprechstunde einrichten müssen, anstatt uns und die ferne Berliner Regierung damit zu beschäftigen, wie wir

• • die Zuweiserqualität erhöhen können, also schon vom Hausarzt die Schwerkranken früher und die Wanderpatienten garnicht zugewiesen bekommen.

• • dabei dem Zuweiser Kommunikationskanäle zur Verfügung stellen, in denen er seine Informationen einfach, strukturiert und zügig loswird.

• die Budgets abgeschafft werden. Problem: die einfachen, ausdiagnostizierten, stabilen Behandlungsfälle verstopfen die Praxen mit ihrem berechtigten Wunsch nach Wiederholungsrezepten. Warum soll der Hausarzt nicht auch die regelmäßige Physiotherapie aufschreiben oder der Facharzt  die anderen Medikamente mitverordnen. Das spart Zeit für alle. In den stabilen Dauerpatienten stecken riesige Zeitreserven für die Ärzte. Physiotherapie wird derzeit in ihrem Wachstum von der Behandlungskapazität der Leistungserbringer begrenzt, nicht vom Budget. Das Heilmittelbudget ist sinnlos geworden.

So, die Praxisumbauten sind fertig! Wir haben jetzt:

• ein größeres Labor
• 2 Infusionsplätze
• einen Studienraum
• einen Sozialraum für 10 MitarbeiterInnen
• eine fast behindertengerechte Toilette (leider 3,2 cm zu schmal zum DIN-gerechten Rollstuhl wenden)
• eine Stillecke
• 2 zusätzliche Mitarbeiterinnen

Aktuelle Ärgernisse:

• Microsoft bringt mit dem Creators Update viele Computerabstürze mit – man hüte sich vor Windows 10 (wenn man kann)
• Dank reichlicher Nachfrage ist die Wartezeit erstmals über 4 Monate, Tendenz steigend.

Nach diversen Virenangriffen und einer längeren Sperre durch HostEurope geht die Praxishomepage wieder online.  Aber noch ist das hier eine Baustelle.